每(mei)经记者(zhe)｜涂颖浩
“急(ji)急(ji)急，抓紧办(ban)理，参保(bao)倒计时1天(tian)！”
“全渠(qu)道即将停售！错过无法补缴！”
6月末(mo)，全国多地惠民保迎(ying)来集中(zhong)参保窗口期收官节(jie)点，一场激烈的(de)参(can)保“抢人大(da)战”在线上(shang)线(xian)下同步上演???。
作(zuo)为基本覆盖全国、累(lei)计参保人次突破2亿的(de)普(pu)惠(hui)民生(sheng)保(bao)障产品，惠(hui)民保行(xing)业发展主(zhu)线已(yi)明显切换，从早年遍地开花的(de)增量扩张阶段，全面(mian)转入存量精(jing)耕(geng)细作周期，稳住参(can)保基(ji)本盘成(cheng)为各地(di)运营(ying)方现(xian)阶段核(he)心任务???。
为了(le)吸(xi)引健(jian)康(kang)群(qun)体留存，各地在加(jia)大宣传(chuan)力(li)度的同时，在产品(pin)设(she)计上也(ye)想(xiang)尽办(ban)法???。《每日经(jing)济(ji)新(xin)闻》记者(以下简称(cheng)每经记者(zhe))梳理2026年惠民保产品(pin)发现(xian)，多地(di)持续(xu)推(tui)出(chu)连续参保优待的(de)设(she)计，同时不(bu)断扩(kuo)充(chong)保障和增值服务，以提升产品吸引力???。
而在(zai)2026年惠民(min)保参保、续(xu)保(bao)“焦虑”的(de)背后，则是部(bu)分惠民保赔(pei)付率(lu)走高、经营承压???。业内普遍认为，提(ti)升保费是缓释惠民保(bao)压力的(de)最(zui)直接路径???。当(dang)前，更多地区(qu)普遍通过差(cha)异化(hua)梯度赔付(fu)规则(ze)，试(shi)图平衡普惠与项(xiang)目长期(qi)可持续(xu)运营能力???。
续保优待成留客抓手(shou)
近日，多(duo)地(di)惠民保上演了一场(chang)激烈的参保“抢人大(da)战(zhan)”???。每经记者(zhe)留意到(dao)，深(shen)圳惠(hui)民(min)保、成都惠蓉保、厦门(men)惠厦保、达州(zhou)达惠保等地(di)惠民保(bao)统一将(jiang)6月30日(ri)设为集中投保截止(zhi)日，倒计时海(hai)报与短信(xin)提(ti)醒密(mi)集(ji)发出，提(ti)示(shi)市民及时参保???。
此外，2025版沪惠保保障(zhang)已于(yu)6月30日到期，2026版集中(zhong)参(can)保期将持(chi)续至2026年7月31日???。今(jin)年2月，北京普惠健康保已开(kai)启2027年预约(yue)参保，提前锁定参保意向(xiang)???。
业内直言，此类(lei)饱(bao)和式催缴宣传(chuan)背后，是惠民(min)保彻底转入(ru)存量深(shen)耕周期的现实焦虑：惠(hui)民保普遍面(mian)临健康群体流(liu)失、风险池失衡问题???。
每(mei)经(jing)记者梳理2026年(nian)惠民保产品发现，多地持续推(tui)出连(lian)续参保优(you)待???。
如成都惠蓉(rong)保对(dui)连续3年参保人群(qun)设置了差(cha)异化理赔起付线，医保内自付(fu)费(fei)用(yong)免赔(pei)额为0.8万(wan)元，非连续参保人群起付线(xian)为1.5万元；医保外个人自(zi)付费(fei)用免(mian)赔额为1万元，较(jiao)上年下调1000元，也大幅低于同期非连续参保人(ren)群(qun)的1.4万元???。
而深圳惠(hui)民保通过设(she)置待(dai)遇梯度，进(jin)一步降低(di)连续参保人群的免赔额，提高报销比例(li)???。具体来看，医(yi)保(bao)目录内(nei)报销比例为80%，连续参保报(bao)销比(bi)例(li)升至(zhi)85%，连续3年参保且无理赔，报(bao)销比例提升(sheng)至90%；连续3年参保且(qie)无(wu)理赔的住院自费药品(pin)等报销比例由70%升(sheng)至75%；门诊自费药品免赔额从3.1万(wan)元降(jiang)低至2.5万元，连续(xu)参保免赔(pei)额进(jin)一步降(jiang)低至2万元，报(bao)销比例从50%提升至60%……
一位惠民保业(ye)务负责人(ren)在受(shou)访(fang)时对每经记者表示，稳(wen)步下调(diao)连续参保人(ren)群理赔起付线的(de)意义在于两方面，一是为无理赔(pei)连(lian)续参保的优质(zhi)客户降(jiang)低(di)理赔门槛(kan)，提升群众参保体验与(yu)认可度；二是通过续保让利，引导居民持续参保，扩大(da)参保基(ji)数，优化风险(xian)分摊体系，兼顾惠民(min)属(shu)性与(yu)项目“保本微利”的可持续(xu)运营???。
300余款产品迭(die)代
2020年是(shi)惠民保爆(bao)发式(shi)增长(chang)元年，全国惠民保产品数量达百款，迅速(su)席卷50多个城市???。2021年至2022年，新增产(chan)品数持(chi)续(xu)走高，市场彻底(di)转向(xiang)存量时代???。行业不再追求(qiu)多地新(xin)开产品，转而对存量产(chan)品迭代升(sheng)级(ji)，合并(bing)区域(yu)多款产品(pin)为省级(ji)统(tong)一惠民保???。当前(qian)，全国(guo)共(gong)计(ji)300余款惠民保(bao)，全面转向存量迭(die)代(dai)、精细化运营阶段(duan)???。
谈及2026年(nian)惠(hui)民(min)保(bao)迭代方向，对外经贸大(da)学创新与风(feng)险(xian)管理研究中心副主任龙格告诉每经记者，各地惠(hui)民保产品迭代延续历年发展(zhan)主线(xian)，调整主(zhu)要集(ji)中于保费定(ding)价与保障责任两(liang)大核心???。
在(zai)定(ding)价层面，多地推出分年(nian)龄(ling)段、多档(dang)位的分(fen)级套餐，实(shi)行差异化保(bao)费标准(zhun)；在保障端，则持续扩容(rong)责任(ren)范围(wei)，重点(dian)更新扩充高额特药目录、迭(die)代创新疗法保障???。此(ci)外，多地增设可选附加险(xian)产品，丰富保障(zhang)分层供(gong)给???。
每经记者注(zhu)意(yi)到，2026年多地(di)惠民保(bao)普遍采用多档(dang)位定价模式，主要分为三类路径：一是设置基础、升(sheng)级双(shuang)版本，如杭州西湖(hu)益(yi)联保150元基础版(zuozhe)、300元(yuan)升级(ji)版；二(er)是单一产品内(nei)按年龄阶梯涨(zhang)价，如厦(sha)门惠厦保划(hua)分3档年龄(ling)保(bao)费，分别为99元、129元(yuan)、159元；三(san)是复合分(fen)层(ceng)，同步叠加(jia)多套(tao)保障方(fang)案与(yu)年龄定(ding)价，如山东齐鲁保(bao)分为3套方案，每套方案再分3个年龄档(dang)，19元~299元区间内合计形成9种价格???。
对于部分城市的惠(hui)民(min)保多档定价(jia)，医疗战略(lue)咨询公司Latitude Health创始(shi)人(ren)赵(zhao)衡(heng)评(ping)价称，通过保费和免赔额的调整，升级(ji)版最高可以调整到(dao)与当前百万医疗(liao)险类(lei)似的保费，却可以覆盖百万医疗险不能覆盖(gai)的(de)高龄和既往症用户，这对(dui)多方都是利好???。
与此同时，多地惠民保在维持(chi)定价(jia)不变(bian)的情况下，保障责(ze)任和增值服务(wu)不断扩充???。如沪惠保一方面扩充了特药种类，特定高额药品目录进一步扩(kuo)容(rong)至(zhi)50种；另一方面推(tui)出了包含(han)AI(人(ren)工智(zhi)能)找医生、定制口(kou)腔福利(li)、个性(xing)化健康评估(gu)在内的多(duo)项增(zeng)值服务???。
多地下调既往症(zheng)报销比例
在业(ye)内看来，惠民保的主要挑战是(shi)带病群体扩大从而无法支持(chi)定(ding)价的问题(ti)???。
赵衡在受访时对(dui)每经记者(zhe)表(biao)示，大多(duo)数产品保费低、门槛低(di)，导致保险公(gong)司承担更多(duo)风险的同时，很难积聚规(gui)模(mo)的(de)保险(xian)资金池，运营成本(ben)无(wu)法有(zuozhe)效摊薄???。
“从(cong)过去4年的发展趋(qu)势来看，由于(yu)新(xin)流入用户的增速(su)较慢，而健康体的续保率始终(zhong)在低(di)位，以(yi)老(lao)年人为主的非标体的(de)续保(bao)率较高，导致惠(hui)民保的赔付(fu)率持续走(zou)高(gao)，尤其(qi)是部分城(cheng)市的药品开支呈现(xian)较(jiao)快的增长???。”在赵衡看来，惠民(min)保(bao)本身在(zai)设计上就是(shi)低频(pin)高赔，再(zai)加(jia)上保障责任近年来快速扩展，过高的赔(pei)付预期让保(bao)险(xian)公(gong)司(si)没有足够空间来(lai)平滑(hua)风(feng)险(xian)???。
全国规(gui)模最大(da)的沪惠保就是一个典型???。自2021年(nian)推(tui)出以来，沪惠保累计覆盖(gai)参保(bao)人(ren)次超3300万，截至2025年4月末累计赔付超30亿元(yuan)???。
从赔付率来看，沪惠保首年赔付率(lu)约为(wei)88%，2022年~2024年的年度理赔(pei)率(lu)在53%~73%???。据业(ye)内(nei)估算，2025年沪惠(hui)保(bao)赔付压(ya)力显著攀升，叠加渠道、运营(ying)等(deng)成本后，其综合成(cheng)本率大概(gai)率突破100%???。
在此背(bei)景(jing)下，2026年沪惠保作出了相(xiang)应调整：在保障扩容与服务升(sheng)级的同时，收紧既往症赔付、限定高价特药额度、优待长期健康参保人(ren)群???。
在既往(wang)症赔付方面(mian)，2026年沪惠保新增了肿瘤、心(xin)脑血(xue)管(guan)疾病、肺部疾(ji)病等多种(zhong)既往症，包含高血压Ⅲ级、高(gao)血压病及并发症、糖尿病伴并发症等常见慢性(xing)病，还包含(han)了(le)既往(wang)年度因疾病原因单年度获赔金额大于1000元的人群???。
在(zai)限定高(gao)价特药赔付方面，将住院自费责任及CAR-T(嵌合抗原受体T细胞免疫(yi)疗(liao)法)相关责任的(de)既往症赔付(fu)比例，统一调整(zheng)为30%，并对特药清单中9种药品设置了单药20万元的(de)年(nian)度赔付上限???。
“2026年可(ke)以看到，越来越(yue)多的惠民保将(jiang)部分(fen)明星药物直接剔除或限制使用，以及对既往症(zheng)的报销比例进行大(da)幅(fu)下调???。比如某款(kuan)CAR-T产品由于入院能力较(jiao)强，导致(zhi)保险赔付金额大增，被(bei)多款惠民保(bao)产品剔除???。”赵衡认为，要(yao)维持整(zheng)体保费不变或(huo)轻微(wei)增长，只有控(kong)费一条路可走???。
要(yao)避(bi)免进(jin)入“死亡螺旋”
赔(pei)付率走高并非个案???。每经(jing)记者调(diao)研发现，多(duo)地(di)惠民保(bao)年度赔付率突破90%，部分项目综合成(cheng)本率已逼近甚(shen)至(zhi)突破100%???。与之相伴的是，不(bu)少区域(yu)参保规(gui)模收缩、续(xu)保意愿持续(xu)走低???。
在龙格看来(lai)，惠民保的持续健康运营需兼顾(gu)群(qun)众保障(zhang)获得感、风险(xian)筛(shai)选与理(li)赔友好度多重(zhong)目(mu)标???。通(tong)过下调理赔免赔额(e)，降低群众(zhong)理赔门槛(kan)、拓宽理赔(pei)覆盖范(fan)围，以此提升参保人群(qun)续保意愿；同时，针对(dui)既往症群体(ti)，不(bu)宜设置严苛赔付限制???。基(ji)于此，仅依靠原有定价(jia)难以平衡收支，适度上调保费成为保障产品长(chang)期可(ke)持续运(yun)营(ying)的可行路径???。
“惠民(min)保(bao)要避免进入‘死(si)亡螺旋’，只(zhi)能(neng)通过政府宣(xuan)传(chuan)和产(chan)品设计改进来提高健(jian)康体留存，但这对(dui)成本会带来明显的压(ya)力???。”赵衡在受访时称，如(ru)果(guo)能让(rang)保(bao)费整体上升到一个更合理(li)的水平，惠民保的规模虽然会(hui)有一定(ding)的下降(jiang)，但可以通过提(ti)供更具吸引力的保障和提供更多服务接触来(lai)维(wei)持一定的均衡???。所谓“死亡螺(luo)旋”，就是(shi)健康参(can)保人(ren)逐年流失、高风险人(ren)群持续留存带来的(de)恶性循环???。
“健康筛查(cha)作为健(jian)康险领域重要的风险(xian)减量管理手段(duan)，通(tong)过落实(shi)早(zao)诊(zhen)早治、疾病(bing)预防理念，可实现多(duo)方(fang)共赢，既能(neng)惠及参保(bao)群众，也能减轻医(yi)保与(yu)惠民保赔付压力???。”龙(long)格(ge)表示，多地惠民保已落地相关(guan)健康(kang)筛查服务(wu)，该举措能有效提升群众参(can)保意(yi)愿，成为(wei)稳住惠民保基本盘、破解行业(ye)经营困局的重要补充???。
在特(te)药(yao)责任方(fang)面，目前惠民保(bao)的药品目(mu)录(lu)覆盖面有限，通常包含数(shu)十种药(yao)品(pin)，与市(shi)场上数(shu)百种已获批(pi)的创新药相(xiang)比覆盖(gai)面狭(xia)窄???。许多(duo)临床(chuang)急需的创(chuang)新药仍在保障之外，难以满足(zu)参保群众对多样化、个性化治(zhi)疗方(fang)案的需求???。
业内普遍认为(wei)，深度对接国家商保创新药目录，或将进一步提升惠民保产品竞争力???。据(ju)浙江省(sheng)医疗保障研究会副(fu)会长王平洋(yang)介绍，浙江正积极探索由财政部(bu)门统一收取商保创新药目录(lu)药品的折(she)扣，或设立罕见病专项基金等风(feng)险共担机制，以(yi)推(tui)动惠(hui)民保将商保(bao)创新药目录药品纳(na)入???。【编辑:刘阳禾】